患者姓名 *

患者联系方式 *

患者年龄 *

用药原因 *

药品批号 *

用药名称 *

不良反应/事件描述(发生日期、时间、症状、体征、临床检验) *

相关药品的用法用量(每日用药次数、每次用药剂量、给药途径、用药日期等) *

事件结果 *

填报人 *

填报人联系方式 *

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